第201章
王鹏讲述完病史之后,便开始给出各种辅助检查的结果。
比如冠脉造影、胸腹部CT、心电图以及实验室检查等指标。
王鹏道:“一个患者同时出现了心肌梗死、脑梗死,以及消化道出血,这是极为罕见的,希望众位老师能提供一个诊断或者治疗的意见。”
接下来,在座的众人有一个短暂的思考时间,然后便会开始讨论。
陆晨很快便看完了所有的辅助检查结果。
一旁,李瑶突然小声道:“陆晨,你发现这个病例有几个奇怪的地方没?”
陆晨皱了皱眉头,李老师又开始提问了。
又开始了她的“查房”模式。
他没有着急回答,再次仔细看了相关的辅助检查,缓缓道:“患者确诊为心梗,冠脉造影前降支闭塞。但是将血栓抽吸出来之后,并没有看到血管有狭窄,相反她的血管十分狭窄,结合患者既往无高血压、糖尿病、高血脂症等冠心病的危险因素,可以判断,患者并不像常规那种斑块破裂所致的心梗。”
我们常说的急性心肌梗死,是在血管有基础病变的情况下,血管狭窄、斑块破裂,然后形成了血栓堵塞了血管,导致心脏缺血缺氧,最后发生了心肌的坏死。
但是这个病人很奇怪,只有血栓形成,并没有看到血管狭窄以及斑块破裂,所有并不是常规意义上的心梗。
“嗯,不错。”李瑶点点头。
通过冠脉造影的结果,来判断血管情况,对于成熟的介入医生很简单。
但是陆晨身为一个刚上研一的学生,能判断出这一点,实属不易。
陆晨继续道:“我还注意到一点,王鹏老师没有讲出来的,但是他做的这张PPT里写了患者的家族史,她的姐姐在十岁时因“鼻出血”死亡。我感觉这一点,应该和患者在术后反复消化道出血有关。”
有出血的家族史很常见,但是因为这个死亡,那就罕见了。
李瑶满意地笑了笑:“很好,看得很仔细,这个鼻出血的确有问题。”
“还有一点。”陆晨顿了顿。
“嗯?”李瑶眼中露出一丝诧异,“你别停,继续说,把你知道的都说出来。”
陆晨点了点头,继续道:“虽然我看不太懂患者的颅脑MRI图像,但是从报告中可以看到,患者的血管是没有什么问题的,只有右侧枕叶和海马区有脑梗塞的病灶。”
“换句话说,患者的心脏血管和颅脑血管有点儿相似。”
“怎么个相似法?”李瑶笑了笑。
她看着陆晨认真的模样,甚是欣慰。
陆晨正色道:“心脏和颅脑的血栓都不是自己长的,而是从别的地方来的!”
很简单的一个道理,一根血管发生了堵塞,有两种可能。
第一种可能,这根血管本身出现了问题,比如血管壁的斑块破裂,形成血栓,堵塞血管。
第二种可能,这根血管本身没有任何问题。血栓是从身体别的地方,通过血液循环来到了这个位置。
这个患者心脏和颅脑的血管没有任何问题,造影和MRI结果都显示血管十分光滑。
唯一有可能情况就是,血栓来自于身体的其他部位!
“那你觉得是从哪里来的呢?”李瑶询问道。
“最常见的可能,应该是房颤导致心房的血栓,血栓脱落导致心脏血管和颅脑的梗死。”陆晨皱眉道,“不过这个患者并没有房颤,所以应该不是房颤导致的,至于别的可能,我就不知道的。”
陆晨的临床经验十分有限,他所能想到的,便只有房颤导致血栓的这一种可能。
“嗯,分析得已经很好了。”李瑶笑道,“一般的住院医师,甚至年轻的主治医生,可能都没有你的临床思维厉害。”
陆晨笑着挠挠头,赶紧拍了一个马屁:“还是老师教得好。”
虽然是拍马屁的话,但是陆晨也的确从李瑶这里学到了很多。
李瑶每次查房,必然会问到一些很难的问题。
她的原则,就是不问简单的问题。
要问,就一定要把他们难到!
经过这种折磨,陆晨痛并快乐着,他的临床思维也在飞速提高。
……
思考的时间结束,集体发言的时间开始。
心内科的住院总李庆华,第一个站了起来,他示意王鹏将话筒递过来。。
“这个患者很明显是异位的血栓造成心梗和脑梗,会不会是房颤导致的血栓啊?”
李庆华的发言,和陆晨想的一样。
“李老师,患者所有的心电图显示,她是没有房颤的。”王鹏道,“所以房颤导致的血栓不太可能。”
“24小时的动态心电图做了吗?没有?”李庆华道。
“做了,没有发现房颤。”
李庆华放下话筒,坐回了原位。
第二个发言的,便是风湿免疫科的一个副主任医师欧阳靖。
他站起身,从李庆华的手中拿到了话筒。
“患者是一个中老年女性,慢性病程,反复多脏器动脉血栓栓塞(心脏、脑),消化道出血。”
“我目前考虑反复多发血栓形成的原因有这么几点。”
欧阳靖的气场非常打,他一开口说话,所有人都集中精神聆听。
示教室中,安静得落针可闻。
“第一,血管病变,比如血管炎,但是患者无血液系统、肌肉关节、肝肾功能等多脏器受累表现,免疫相关抗体均阴性,故暂不考虑结缔组织病继发性血管炎。”
“患者的胃镜提示十二指肠丛状毛细血管扩张,微血管受累,在系统性血管炎中多见于ANCA相关性血管炎、结节性多动脉炎、白塞病。该患者无系统受累表现,ANCA阴性,暂不考虑ANCA相关性血管炎、结节性多动脉炎。该患者有多级血管受累,血栓与出血同时存在,考虑白塞病可能性大,需追问患者口腔溃疡、生殖器溃疡的情况……”
风湿免疫科,可以说是最容易出现疑难杂症的科室。
陆晨听得极为认真,虽然有些地方听不太懂。
血管炎、结节性多动脉炎、白塞病……
陆晨赶紧在自己的小本本上记了下来。
他刚刚只想到了一种房颤血栓的可能。
但是风湿免疫科的老师,一下子就举出了这多大的鉴别诊断。
“另外,患者还有抗磷脂综合征的可能,该患者抗心磷脂抗体阴性,血小板正常,但仍不除外该病,需追问患者有无反复流产史,并完善血沉、抗β2-GP1、狼疮抗凝物进一步明确。”
“除此之外,还有其他的易栓症,患者有鼻出血死亡家族史,应完善抗凝血因子Ⅲ、凝血因子Ⅻ等检查进一步除外遗传性凝血纤溶异常或血管病变。”
“好了,我就说这么多了。”风湿免疫科的欧阳靖副主任医师发言完毕。
他的这番分析,引起了众人的热烈讨论。
这时候,王鹏重新站上了讲台,道:“欧阳老师的发言特别好,把易栓症的鉴别诊断梳理了一遍,这其中,我们询问过患者的相关病史,她并没有口腔溃疡、生殖器溃疡,也没有无反复流产史,相关风湿免疫指标都是正常的,初步排除了风湿免疫相关的疾病。”
欧阳靖的发言很精彩,开拓了众人的思路。
但是王鹏的话,却直接排除了免疫相关的疾病。
在座的众人又陷入了沉思。
这时候,血液科的一个徐忠煌主任医师拿到了话筒。
“我看大家都在分析栓塞出现的可能原因,是不是忘记了患者多次的消化道出血?”
陆晨竖起耳朵听了起来。
他的直觉,患者多次的消化道出血,肯定是有问题的。
但是刚刚并没有人提到过。
徐忠煌继续道:“患者,女性54岁,无肝硬化等病史,反复出现上消化道出血。胃镜检查结果示,食管——胃十二指肠未见溃疡、糜烂,胃窦、十二指肠球部近端可见丛状毛细血管扩张伴局部陈旧性出血灶。患者的姐姐还有鼻出血的病史,根据以上临床特点,考虑患者上消化道出血的原因为HHT。”
陆晨闻言,微微一愣。
“HHT,这是啥啊?”
李瑶小声道:“HHT是遗传性出血性毛细血管扩张症,临床表现为皮肤和黏膜多发性簇状毛细血管扩张,往往鼻腔黏膜受累,可以表现为鼻出血,甚至是顽固性鼻出血,内脏也可以受累,以消化道受累多见。”
陆晨恍然大悟,这个病他也只是有所耳闻,只是在课文上见过。
徐忠煌顿了顿,继续道:“HHT也可以累及到脑部血管,表现为颅内毛细血管扩张症,一般没有症状,多在尸检时意外发现,但也可以引起脑血管病,病变易出现出血而形成血肿,表现为自发性脑出血。根据患者姐姐有鼻出血的病史,考虑患者的诊断应该是HHT。”
台下的陆晨,听到众人的发言,内心甚是佩服。
不断有新的内容灌输到他的脑海中。
陆晨感到,自己有很多思维盲点,被一点点剥脱。
医学的诊断如同探案一般,抽丝剥茧,通过一点点线索,逐步推敲,最后得到一个最合理的解释。
这和看书不同,看书只是在机械的记忆知识。
而这种全院的大型讨论,却是在一个病例中,有各种思维的碰撞!
……
不过,众人虽然讨论得火热,每个科室都给出了各自独特的意见,但是到了最后,依旧没有得到一个合理的诊断。
就在这时,临床突然注意到。
他一直没有任何动静的系统面板,突然弹出了提示。
“恭喜,接收到临床感悟,获得临床思维技能书(初级)!”
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